|
ULCERAS |
Definimos a una úlcera como una lesión en la extremidad inferior,
espontánea o accidental, cuya etiología pueda referirse a un proceso patológico
sistémico o de la extremidad y que no cicatriza en el intervalo temporal esperado.
Esto implica que las cuatro fases de la cicatrización tisular están alteradas.
Afectan a un 1% de la población adulta, 3.6% de los personas mayores de 65 y producen una importante afectación sociolaboral.
Constituyen el 1,5 al 3% del presupuesto total de los sistemas nacionales de salud en Europa.
Están causadas por un grupo no uniforme de enfermedades, con un tratamiento completamente distinto y un pronóstico muy variable en cuanto a su evolución.
Existen diferentes tipos de úlceras:
Afectan a un 1% de la población adulta, 3.6% de los personas mayores de 65 y producen una importante afectación sociolaboral.
Constituyen el 1,5 al 3% del presupuesto total de los sistemas nacionales de salud en Europa.
Están causadas por un grupo no uniforme de enfermedades, con un tratamiento completamente distinto y un pronóstico muy variable en cuanto a su evolución.
Existen diferentes tipos de úlceras:
|
•
Ulceras isquémicas
Arterioesclerosis obliterante Tromboangeítis obliterante o Enf de Buerger Arteriolitis o úlcera hipertensiva de Martorell Vasculitis inespecíficas |
|
•
Ulceras neuropáticas
Neuropatía diabética
Post-poliomielitis
Lepra
Neuropatía diabética
Post-poliomielitis
Lepra
•
Ulceras flebostásicas
Hipertensión venosa profunda o superficial (enfermedad postrombótica , varices)
Angiodisplasias
Hipertensión venosa profunda o superficial (enfermedad postrombótica , varices)
Angiodisplasias
• Asociadas a enfermedades sistemicas
Hemopatías ( anemia perniciosa, leucemias)
Neoplasias
Infecciones: Pioderma gangrenoso
Colitis ulcerosa
Linfogranulomatosis maligna
Hemopatías ( anemia perniciosa, leucemias)
Neoplasias
Infecciones: Pioderma gangrenoso
Colitis ulcerosa
Linfogranulomatosis maligna
Es
importante realizar un diagnóstico exacto del origen de la úlcera (etiología),
ya que es fundamental el tratamiento de la enfermedad de base que lo originó
para llegar a conseguir posteriormente su cicatrización. Este tratamiento de base es variable ya que
los orígenes son diversos. Por ejemplo, en las úlceras isquémicas, cuyo origen es la disminución del flujo de
llegada a la extremidad por estrechez u oclusión de las arterias, el
tratamiento irá enfocado a aumentar la circulación en dicha extremidad, ya sea
con fármacos o con cirugía de revascularización (angioplastia/stent o bypass).
En el caso de úlceras puramente neuropáticas, frecuentemente úlceras diabéticas, que suelen no tener
problemas de circulación de grandes o medianas arterias, el tratamiento debe
enfocarse a utilizar métodos de descarga y protección del pie. En las úlceras
flebostásicas, donde la hipertensión venosa es la responsable de su
creación, se valorarán las medidas para disminuir esa hipertensión producida
por el reflujo venoso, ya sea con
medidas compresivas adecuadas o la posibilidad de cirugía hemodinámica de sus
varices. De igual manera, en la úlceras
asociadas a enfermedades sistémicas será el tratamiento de estas
enfermedades y su control lo que favorecería la cicatrización de las ulceras en
las piernas.
Independientemente de su causa u origen, toda úlcera requiere unos cuidados generales.
Independientemente de su causa u origen, toda úlcera requiere unos cuidados generales.
Cuidados generales
1- Limpieza de la lesión
Lo primero que debemos hacer es limpiar la úlcera con suero salino fisiológico. Debemos aplicar el suero con una presión suficiente para arrastrar los detritus, esfacelos y restos de curas previas, pero no excesiva y que pueda traumatizar el tejidos sanos.
De forma práctica, la presión de lavado correcta sería la que se ejerce con la gravedad.
2- Desbridamiento del lecho de úlcera
El tejido necrótico y los detritus impiden la cicatrización y actúan como medio que favorece la proliferación bacteriana (la infección). El desbridamiento se puede realizar mediante pinza y bisturí. Sería la forma más rápida para eliminar placas secas o tejido desvitalizado húmedo. El desbridamiento químico o enzimático es la aplicación de productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos, ...) sobre la úlcera con efecto “limpiador” quimico de los tejidos necróticos.
La colagenasa y la tripsina/quimotripsina son un ejemplo de este tipo de sustancias. El desbridamiento autolítico se consigue mediante la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Presenta una acción más lenta en el tiempo.
Estos métodos no son incompatibles entre sí. De hecho se combinan para obtener mejor resultado
3- Prevención y tratamiento de la infección bacteriana
El diagnóstico de una infección bacteriana en una úlcera está determinada fundamentalmente por la valoración clínica. De forma complementaria, se realizará cultivo microbiano para la identificación específica del microorganismo y realizar una antibioterapia dirigida. Ante la presencia de signos infección de la úlcera debemos de intensificar la limpieza y el desbridamiento. En ésta situación, son útiles los antisépticos como el cadexomero yodado y los apósitos de plata.
4- Elección de un apósito
Aportarían un ambiente húmedo que favorecería la cicatrización. Además que debido a su acción prolongada, permitiría el espaciamiento de la cura con lo que conlleva menos manipulación de las lesiones y un ahorro económico.
5- Mantenimiento de la piel perilesional intacta
Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados en zona perilesional o en riesgo (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular). Los problemas más habituales de la piel perilesional son: maceración, descamación, eritema, prurito, dolor, vesículas y edema. Disponemos de diferentes productos dirigidos al cuidado de la piel de alrededor de las úlceras: cremas hidratantes, emolientes o protectoras, pastas de óxido de zinc, vaselinas, películas barrera.
Medidas de educación y autocuidado en el paciente diabético
1. Examen diario de los pies, incluyendo áreas interdigitales, en busca de lesiones o cambios cutáneos. Los pacientes con limitaciones funcionales o visuales que imposibiliten la autoexploración deberán ser explorados por familiares o cuidadores.
2. Evitar caminar descalzos o usar calzado sin calcetines.
3. Utilización de calzado adecuado:
a. Extraprofundo y ancho.
b. Suela rígida.
c. Amplio en áreas digitales.
d. Tacón de no más de 1 cm de altura.
e. Sujeción preferentemente mediante lazada o velcro.
f. Uso de plantillas correctoras asociadas.
4. Revisar el interior del zapato antes de ponérselo en busca de anormalidades, resaltes, cuerpos extraños, etc.
5. Control adecuado de las uñas. Deben cortarse siguiendo el borde del dedo. Los pacientes con alteraciones visuales o limitaciones articulares, neuropatía, vasculopatía periférica o patología ungueal, deben evitar cortarse las uñas, debiendo ser derivados a un podólogo.
6. Control de callosidades. Deben evitarse los callicidas y otros productos químicos. El tratamiento de las callosidades no debe ser realizado por el paciente, sino que debe ser derivado a un podólogo.
7. Estricta higiene diaria de los pies, con lavado diario con agua y jabón neutro. Posterior aclarado y secado exhaustivo, fundamentalmente de los espacios interdigitales. El agua no debe sobrepasar los 37 ºC.
8. Valorar la temperatura del agua antes de proceder al lavado de pies. Debe realizarse con la mano o el codo si existe neuropatía sensitiva en manos.
9. Tras el baño, aplicar crema hidratante en el pie, sobre todo en áreas de sequedad cutánea, evitando los espacios interdigitales.
10. No utilizar bolsas o botellas de agua caliente, mantas eléctricas o braseros para calentar los pies.
11. Estricto control metabólico y de los factores de riesgo vascular
Documento Nacional de consenso sobre úlceras de la extremidad inferior (C.O.N.U.E.I). 2009.
1- Limpieza de la lesión
Lo primero que debemos hacer es limpiar la úlcera con suero salino fisiológico. Debemos aplicar el suero con una presión suficiente para arrastrar los detritus, esfacelos y restos de curas previas, pero no excesiva y que pueda traumatizar el tejidos sanos.
De forma práctica, la presión de lavado correcta sería la que se ejerce con la gravedad.
2- Desbridamiento del lecho de úlcera
El tejido necrótico y los detritus impiden la cicatrización y actúan como medio que favorece la proliferación bacteriana (la infección). El desbridamiento se puede realizar mediante pinza y bisturí. Sería la forma más rápida para eliminar placas secas o tejido desvitalizado húmedo. El desbridamiento químico o enzimático es la aplicación de productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos, ...) sobre la úlcera con efecto “limpiador” quimico de los tejidos necróticos.
La colagenasa y la tripsina/quimotripsina son un ejemplo de este tipo de sustancias. El desbridamiento autolítico se consigue mediante la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Presenta una acción más lenta en el tiempo.
Estos métodos no son incompatibles entre sí. De hecho se combinan para obtener mejor resultado
3- Prevención y tratamiento de la infección bacteriana
El diagnóstico de una infección bacteriana en una úlcera está determinada fundamentalmente por la valoración clínica. De forma complementaria, se realizará cultivo microbiano para la identificación específica del microorganismo y realizar una antibioterapia dirigida. Ante la presencia de signos infección de la úlcera debemos de intensificar la limpieza y el desbridamiento. En ésta situación, son útiles los antisépticos como el cadexomero yodado y los apósitos de plata.
4- Elección de un apósito
Aportarían un ambiente húmedo que favorecería la cicatrización. Además que debido a su acción prolongada, permitiría el espaciamiento de la cura con lo que conlleva menos manipulación de las lesiones y un ahorro económico.
5- Mantenimiento de la piel perilesional intacta
Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados en zona perilesional o en riesgo (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular). Los problemas más habituales de la piel perilesional son: maceración, descamación, eritema, prurito, dolor, vesículas y edema. Disponemos de diferentes productos dirigidos al cuidado de la piel de alrededor de las úlceras: cremas hidratantes, emolientes o protectoras, pastas de óxido de zinc, vaselinas, películas barrera.
Medidas de educación y autocuidado en el paciente diabético
1. Examen diario de los pies, incluyendo áreas interdigitales, en busca de lesiones o cambios cutáneos. Los pacientes con limitaciones funcionales o visuales que imposibiliten la autoexploración deberán ser explorados por familiares o cuidadores.
2. Evitar caminar descalzos o usar calzado sin calcetines.
3. Utilización de calzado adecuado:
a. Extraprofundo y ancho.
b. Suela rígida.
c. Amplio en áreas digitales.
d. Tacón de no más de 1 cm de altura.
e. Sujeción preferentemente mediante lazada o velcro.
f. Uso de plantillas correctoras asociadas.
4. Revisar el interior del zapato antes de ponérselo en busca de anormalidades, resaltes, cuerpos extraños, etc.
5. Control adecuado de las uñas. Deben cortarse siguiendo el borde del dedo. Los pacientes con alteraciones visuales o limitaciones articulares, neuropatía, vasculopatía periférica o patología ungueal, deben evitar cortarse las uñas, debiendo ser derivados a un podólogo.
6. Control de callosidades. Deben evitarse los callicidas y otros productos químicos. El tratamiento de las callosidades no debe ser realizado por el paciente, sino que debe ser derivado a un podólogo.
7. Estricta higiene diaria de los pies, con lavado diario con agua y jabón neutro. Posterior aclarado y secado exhaustivo, fundamentalmente de los espacios interdigitales. El agua no debe sobrepasar los 37 ºC.
8. Valorar la temperatura del agua antes de proceder al lavado de pies. Debe realizarse con la mano o el codo si existe neuropatía sensitiva en manos.
9. Tras el baño, aplicar crema hidratante en el pie, sobre todo en áreas de sequedad cutánea, evitando los espacios interdigitales.
10. No utilizar bolsas o botellas de agua caliente, mantas eléctricas o braseros para calentar los pies.
11. Estricto control metabólico y de los factores de riesgo vascular
Documento Nacional de consenso sobre úlceras de la extremidad inferior (C.O.N.U.E.I). 2009.