Los infartos cerebrales constituyen la
tercera causa de muerte en los países industrializados, y aún más importante,
la primera causa de invalidez en la
población general. Esta patología se caracteriza por la aparición de síntomas y
signos de afectación cerebral, como la pérdida brusca del habla o de la
movilidad de la mitad del cuerpo, o del
ojo con pérdida repentina de la visión de uno de ellos. Éstos síntomas pueden
ser pasajeros, constituyendo un “aviso” de que puede ocurrir un evento
neurológico más grave, o ser éste permanente con afectación cerebral funcional
variable en función del área y extensión cerebral afectada (hemiplejia,
paresia, disartria, incluso muerte).
Existen una serie de condiciones que nos hace incrementar el riesgo de padecer ésta patología. El consumo del tabaco, la hipertensión arterial, el colesterol elevado, la diabetes mellitus, la arritmia cardiaca (fibrilación auricular), la obesidad y la falta de actividad física son factores de riesgo conocidos y modificables. La edad avanzada y el sexo masculino son también factores de riesgo importantes.
Las arterias carótidas internas son arterias que irrigan directamente al cerebro. La arteriosclerosis puede afectar a estas arterias, y la placa de ateroma a dicho nivel puede ser responsable de hasta el 20% de los infartos cerebrales. La placa de ateroma provoca una estrechez de la arteria carótida y puede desprenderse fragmentos de dicha lesión que pueden emigrar y provocar una lesión en el cerebro. Es de gran importancia la identificación de aquella parte de la población general que presente estas placas de ateromas en las carótidas y que se puedan beneficiar de un tratamiento preventivo para evitar o reducir la probabilidad de ictus.
Existen una serie de condiciones que nos hace incrementar el riesgo de padecer ésta patología. El consumo del tabaco, la hipertensión arterial, el colesterol elevado, la diabetes mellitus, la arritmia cardiaca (fibrilación auricular), la obesidad y la falta de actividad física son factores de riesgo conocidos y modificables. La edad avanzada y el sexo masculino son también factores de riesgo importantes.
Las arterias carótidas internas son arterias que irrigan directamente al cerebro. La arteriosclerosis puede afectar a estas arterias, y la placa de ateroma a dicho nivel puede ser responsable de hasta el 20% de los infartos cerebrales. La placa de ateroma provoca una estrechez de la arteria carótida y puede desprenderse fragmentos de dicha lesión que pueden emigrar y provocar una lesión en el cerebro. Es de gran importancia la identificación de aquella parte de la población general que presente estas placas de ateromas en las carótidas y que se puedan beneficiar de un tratamiento preventivo para evitar o reducir la probabilidad de ictus.
La primera prueba para el diagnóstico inicial es la realización de
un ecografía-doppler de troncos
supraaorticos. Es una prueba no invasiva que permite una visión de la
característica de la placa de ateroma y un acercamiento al grado estenosis de
dicha placa (“estrechez”) mediante la interpretación de la velocidad máxima con
la que el flujo sanguíneo pasa a través de dicha estenosis.
Las indicaciones para la realización de
un estudio ecográfico de TSA se pueden dividir en varios tipos:
1. Pacientes sintomáticos
a. Pacientes con clínica de infarto cerebral, ya sea transitoria o permanente.
b. Pacientes con clínica ocular de tipo amaurosis fugax o embolia retiniana en la que se sospecha un origen carotideo
c. Sospecha de disección carotidea o seguimiento de la misma.
d. Sospecha de glomus carotideo
e. Traumatismo cervical con sospecha de afectación vascular
2. Pacientes asintomáticos: serían aquellos que no han sufrido ningún evento neurológico, pero por diversas situaciones se ha diagnosticado de estenosis carotidea. Este diagnóstico muchas veces está motivado porque se ha buscado expresamente, es decir, se ha realizado una ecografía doppler en pacientes que son considerados de alto riesgo con la finalidad de su identificación precoz y así, beneficiarse de una pronta instauración del tratamiento reduciendo de esta manera la probabilidad de infarto.
a. Pacientes con factores de riesgo cardiovascular: la edad avanzada, el sexo masculino, el tabaco, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipemia son factores que se han descrito como favorecedores en la aparición de una estenosis carotidea.
b. Pacientes con soplo carotideo
c. Pacientes con arteriopatía periférica de miembros inferiores
d. Pacientes con aneurisma de aorta abdominal
e. Pacientes con coronariopatía (angina o infarto de corazón) está claramente demostrada la asociación de esta patología con la estenosis carotidea.
3. Estudios de seguimiento:
a. la patología carotidea presenta en muchos casos una tendencia a la progresión, asociándose este aumento del grado de estenosis a una mayor tasa de infarto cerebral. Por esta razón se indica el seguimiento mediante eco-doppler de los pacientes con una estenosis carotidea ya conocida
b. Pacientes operados de carótidas. La evolución de la patología puede conllevar una nueva estenosis en el área ya tratada, y aunque las posibles implicaciones clínicas de la misma no son tan graves como en la estenosis original, si se debe realizar un seguimiento mediante eco-doppler.
1. Pacientes sintomáticos
a. Pacientes con clínica de infarto cerebral, ya sea transitoria o permanente.
b. Pacientes con clínica ocular de tipo amaurosis fugax o embolia retiniana en la que se sospecha un origen carotideo
c. Sospecha de disección carotidea o seguimiento de la misma.
d. Sospecha de glomus carotideo
e. Traumatismo cervical con sospecha de afectación vascular
2. Pacientes asintomáticos: serían aquellos que no han sufrido ningún evento neurológico, pero por diversas situaciones se ha diagnosticado de estenosis carotidea. Este diagnóstico muchas veces está motivado porque se ha buscado expresamente, es decir, se ha realizado una ecografía doppler en pacientes que son considerados de alto riesgo con la finalidad de su identificación precoz y así, beneficiarse de una pronta instauración del tratamiento reduciendo de esta manera la probabilidad de infarto.
a. Pacientes con factores de riesgo cardiovascular: la edad avanzada, el sexo masculino, el tabaco, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipemia son factores que se han descrito como favorecedores en la aparición de una estenosis carotidea.
b. Pacientes con soplo carotideo
c. Pacientes con arteriopatía periférica de miembros inferiores
d. Pacientes con aneurisma de aorta abdominal
e. Pacientes con coronariopatía (angina o infarto de corazón) está claramente demostrada la asociación de esta patología con la estenosis carotidea.
3. Estudios de seguimiento:
a. la patología carotidea presenta en muchos casos una tendencia a la progresión, asociándose este aumento del grado de estenosis a una mayor tasa de infarto cerebral. Por esta razón se indica el seguimiento mediante eco-doppler de los pacientes con una estenosis carotidea ya conocida
b. Pacientes operados de carótidas. La evolución de la patología puede conllevar una nueva estenosis en el área ya tratada, y aunque las posibles implicaciones clínicas de la misma no son tan graves como en la estenosis original, si se debe realizar un seguimiento mediante eco-doppler.
Cuando la ecografía doppler evidencia
una estenosis carotidea severa y se plantea un tratamiento quirúrgico,
generalmente se complementa con otras pruebas de imágenes (Angioresonancia magnética,
TAC o arteriografía). También pueden solicitarse si el eco-doppler no ha
alcanzado el nivel de fiabilidad suficiente, o existan dudas diagnósticas, o
los casos en los que se precise un estudio de imagen para plantear un
tratamiento quirúrgico o endovascular por la presencia de una estenosis severa en el estudio ecográfico.
Angioresonancia magnética de TSA (AngioRNM): se caracteriza por presentar unos niveles de fiabilidad diagnóstica muy elevados si está bien realizado. Su invasividad es escasa y como principales inconvenientes figura la utilización de contraste que dificulta su utilización en pacientes con deterioro de la función renal, su incompatibilidad con materiales metálicos implantados en el cuerpo (como por ejemplo, marcapasos), o la claustrofobia que sufren algunos pacientes.
Angio-TAC de TSA: de similar calidad y fiabilidad que la RMN, su principal inconveniente es también la utilización de contraste que puede producir un deterioro de la función renal y la dosis de radiación que el paciente sufre durante el procedimiento.
Arteriografía de TSA convencional ha sido durante años la prueba oro de esta patología, pero hoy es raramente indicada. Se utilizaría cuando se produce discordancia entre otros estudios ya mencionados.
Angioresonancia magnética de TSA (AngioRNM): se caracteriza por presentar unos niveles de fiabilidad diagnóstica muy elevados si está bien realizado. Su invasividad es escasa y como principales inconvenientes figura la utilización de contraste que dificulta su utilización en pacientes con deterioro de la función renal, su incompatibilidad con materiales metálicos implantados en el cuerpo (como por ejemplo, marcapasos), o la claustrofobia que sufren algunos pacientes.
Angio-TAC de TSA: de similar calidad y fiabilidad que la RMN, su principal inconveniente es también la utilización de contraste que puede producir un deterioro de la función renal y la dosis de radiación que el paciente sufre durante el procedimiento.
Arteriografía de TSA convencional ha sido durante años la prueba oro de esta patología, pero hoy es raramente indicada. Se utilizaría cuando se produce discordancia entre otros estudios ya mencionados.
El tratamiento
médico va encaminado a un control de
los factores de riesgo ya mencionados, mediante la modificación de aquellos estilos
de vida perjudiciales, al control de las enfermedades que aumentan la
frecuencia de ictus, y al tratamiento farmacológico para prevenir un primer ictus o la recurrencia después de un episodio
establecido.
a. La dieta presenta un factor primordial, pues es la base para un adecuado control de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia y el sobrepeso.
b. El ejercicio físico regular se asocia con menor incidencia de enfermedad cardiovascular y también de ictus.
c. El tabaco duplica la posibilidad de sufrir un ictus, por lo que su abandono es fundamental en los pacientes de riesgo
d. El adecuado control de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipemia son fundamentales.
i. La tensión arterial debe controlarse en rango <130/80
ii. El control glucémico debe ser mantener una HbA1c<7%.
iii. En los pacientes con hiperlipemia el objetivo será un LDL<100 ( <70 si es posible)
e. Tratamiento farmacológico:
i. Antiagregantes: se ha demostrado su utilidad al reducir la tasa de ictus en pacientes que ya han sufrido un primer episodio.
ii. Estatinas: además del beneficio de la disminución de las cifras de colesterol, estos fármacos presentas un beneficio de estabilizadores de la placa de ateroma. Por ello, se recomienda su utilización independientemente del nivel de colesterol que presente el paciente.
a. La dieta presenta un factor primordial, pues es la base para un adecuado control de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia y el sobrepeso.
b. El ejercicio físico regular se asocia con menor incidencia de enfermedad cardiovascular y también de ictus.
c. El tabaco duplica la posibilidad de sufrir un ictus, por lo que su abandono es fundamental en los pacientes de riesgo
d. El adecuado control de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipemia son fundamentales.
i. La tensión arterial debe controlarse en rango <130/80
ii. El control glucémico debe ser mantener una HbA1c<7%.
iii. En los pacientes con hiperlipemia el objetivo será un LDL<100 ( <70 si es posible)
e. Tratamiento farmacológico:
i. Antiagregantes: se ha demostrado su utilidad al reducir la tasa de ictus en pacientes que ya han sufrido un primer episodio.
ii. Estatinas: además del beneficio de la disminución de las cifras de colesterol, estos fármacos presentas un beneficio de estabilizadores de la placa de ateroma. Por ello, se recomienda su utilización independientemente del nivel de colesterol que presente el paciente.
En algunos casos, además del
tratamiento médico mencionado, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico.
La tromboendarterectomía carotidea es una intervención para eliminar la placa de ateroma que ocasiona la estenosis severa de la arteria carótida interna. Se ha demostrado su utilidad en la prevención de ictus, tanto en pacientes sintomáticos como en asintomáticos.
La tromboendarterectomía carotidea es una intervención para eliminar la placa de ateroma que ocasiona la estenosis severa de la arteria carótida interna. Se ha demostrado su utilidad en la prevención de ictus, tanto en pacientes sintomáticos como en asintomáticos.
Para que sea efectiva debe realizarse
con unos estándares de calidad muy controlados y en unas indicaciones muy
claras, si bien se recomienda la valoración de cada caso de forma
individualizada.
Las indicaciones recomendadas por nuestro departamento, basadas en los estudios existentes son las siguientes
i. Pacientes varones menores de 75 años, tras valoración del riesgo quirúrgico, con estenosis carotidea superior al 80 % asintomática.
ii. Pacientes mujeres menores de 75 años, sin factores de riesgo asociados con estenosis carotidea superior al 80 % asintomática.
iii. Pacientes con estenosis sintomática superior al 70% en los que sea esperable un riesgo quirúrgico menor a un 6%.
iv. Pacientes varones con estenosis carotidea sintomática superior al 50% y clínica hemisférica de muy bajo riesgo quirúgico.
v. Otras indicaciones en casos individualizados tras valoración detallada.
Las indicaciones recomendadas por nuestro departamento, basadas en los estudios existentes son las siguientes
i. Pacientes varones menores de 75 años, tras valoración del riesgo quirúrgico, con estenosis carotidea superior al 80 % asintomática.
ii. Pacientes mujeres menores de 75 años, sin factores de riesgo asociados con estenosis carotidea superior al 80 % asintomática.
iii. Pacientes con estenosis sintomática superior al 70% en los que sea esperable un riesgo quirúrgico menor a un 6%.
iv. Pacientes varones con estenosis carotidea sintomática superior al 50% y clínica hemisférica de muy bajo riesgo quirúgico.
v. Otras indicaciones en casos individualizados tras valoración detallada.
Actualmente contamos con una nueva
técnica alternativa, menos invasiva para el tratamiento de la patología
carotidea, el stenting carotideo. Se
han realizado numerosos estudios comparativos de esta técnica con la cirugía de
tromboendarterectomía carotidea, y no se ha constatado una ventaja clara, por
lo que su utilización se reduce a casos en los que el tratamiento quirúrgico
presente contraindicaciones o posibles complicaciones asociadas que lo
desaconsejen.