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ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA |
Está
constituida por una serie de síntomas y signos debidos a una disminución en la
circulación de las piernas, por un estrechamiento u obstrucción en los vasos
arteriales de las piernas, en general debido a la arterioesclerosis.
La enfermedad que afecta a las arterias de las piernas (vasos que llevan la sangre oxigenada a los tejidos) produciendo la disminución de su luz e incluso que puede llegar a su obstrucción completa, la arteriosclerosis, se encuentra entre el 3 y el 18% de la población general. Pero lo más relevante y alarmante, es que entre 20-50% de los pacientes que padecen arteriosclerosis en los miembros inferiores, no lo saben, ya que la enfermedad arteriosclerótica de miembros inferiores asintomática se calcula que se encuentra en un 10%. Esto es debido a que hasta que la enfermedad no ha llegado a ser severa determinando una disminución del 75% del área de la luz de vaso, el flujo a través de ese vaso, no experimenta una alteración hemodinámica que pueda determinar una falta de flujo sanguíneo a las piernas. Otro factor a tener en cuenta, es que depende de la actividad que realice el paciente, será más o menos evidente la enfermedad. Por ejemplo, una misma disminución importante en la luz del vaso arterial en una persona mayor que camine habitualmente a una velocidad lenta, y a corta distancia puede que no experimente dolor al caminar. Mientras que, un paciente joven, en plena actividad profesional o que quiera realizar deportes, esa misma magnitud de estrechez de la luz puede experimentar a unos cientos de metros, un dolor en miembros inferiores que le obligue a pararse, debido a la falta de oxigeno y nutrientes que le llegan al músculo en ejercicio (claudicación intermitente o “enfermedad de los escaparates”).
Esta enfermedad, no sólo determinaría una importante afectación de la calidad de vida, sino que en fases más evolucionadas y graves puede determinar un riesgo de amputación menor o mayor.
La arteriosclerosis, se entiende como una enfermedad sistémica y progresiva. Es decir, afecta en mayor o menor medida a todas las arterias del organismo (sistémica), por lo que el diagnóstico de la enfermedad oclusiva de las arterias de las piernas es un marcador de riesgo de afectación arterioesclerótica a otros niveles, como bien puede ser, de las arterias del corazón (las arterias coronarias) o de las arterias que van al cerebro (las arterias carotídeas). De ahí la importancia de un diagnóstico precoz, y de un adecuado tratamiento, no solo por la afectación de las piernas, sino en la prevención de futuros eventos coronarios (angina o infarto de miocardio) y/o cerebrales (ictus). Es progresiva en el sentido anatomopatológico, es decir, afecta a mayor número de arterias y con mayor intensidad a lo largo de la vida, aunque clínicamente su evolución sea benigna en la mayoría de los casos. Sólo el 25% de todos los pacientes que sufren claudicación intermitente empeorarán de forma progresiva, y un 5% precisarán una intervención y un únicamente el 2% de los claudicantes precisarán una amputación importante.
Clínica
Clásicamente se conoce a esta enfermedad como la enfermedad del escaparate, pues su manifestación más frecuente, y conocida es la claudicación intermitente de miembros inferiores, que obliga al paciente a detenerse durante la marcha de forma repetida a una distancia más o menos fija porque le alivia el dolor. La progresión clínica puede hacer que no solo aparezca el dolor muscular en las piernas al caminar, sino que debido a un mayor deterioro de la circulación que le llega a las piernas, pueden doler en reposo, en la cama o sentado, e incluso aparecer heridas y ulceras en los pies que no cicatrizan. Estas dos últimas situaciones constituyen un estadio clínico grave conocido como isquemia crítica, que coloca a la pierna en riesgo de perdida.
La enfermedad que afecta a las arterias de las piernas (vasos que llevan la sangre oxigenada a los tejidos) produciendo la disminución de su luz e incluso que puede llegar a su obstrucción completa, la arteriosclerosis, se encuentra entre el 3 y el 18% de la población general. Pero lo más relevante y alarmante, es que entre 20-50% de los pacientes que padecen arteriosclerosis en los miembros inferiores, no lo saben, ya que la enfermedad arteriosclerótica de miembros inferiores asintomática se calcula que se encuentra en un 10%. Esto es debido a que hasta que la enfermedad no ha llegado a ser severa determinando una disminución del 75% del área de la luz de vaso, el flujo a través de ese vaso, no experimenta una alteración hemodinámica que pueda determinar una falta de flujo sanguíneo a las piernas. Otro factor a tener en cuenta, es que depende de la actividad que realice el paciente, será más o menos evidente la enfermedad. Por ejemplo, una misma disminución importante en la luz del vaso arterial en una persona mayor que camine habitualmente a una velocidad lenta, y a corta distancia puede que no experimente dolor al caminar. Mientras que, un paciente joven, en plena actividad profesional o que quiera realizar deportes, esa misma magnitud de estrechez de la luz puede experimentar a unos cientos de metros, un dolor en miembros inferiores que le obligue a pararse, debido a la falta de oxigeno y nutrientes que le llegan al músculo en ejercicio (claudicación intermitente o “enfermedad de los escaparates”).
Esta enfermedad, no sólo determinaría una importante afectación de la calidad de vida, sino que en fases más evolucionadas y graves puede determinar un riesgo de amputación menor o mayor.
La arteriosclerosis, se entiende como una enfermedad sistémica y progresiva. Es decir, afecta en mayor o menor medida a todas las arterias del organismo (sistémica), por lo que el diagnóstico de la enfermedad oclusiva de las arterias de las piernas es un marcador de riesgo de afectación arterioesclerótica a otros niveles, como bien puede ser, de las arterias del corazón (las arterias coronarias) o de las arterias que van al cerebro (las arterias carotídeas). De ahí la importancia de un diagnóstico precoz, y de un adecuado tratamiento, no solo por la afectación de las piernas, sino en la prevención de futuros eventos coronarios (angina o infarto de miocardio) y/o cerebrales (ictus). Es progresiva en el sentido anatomopatológico, es decir, afecta a mayor número de arterias y con mayor intensidad a lo largo de la vida, aunque clínicamente su evolución sea benigna en la mayoría de los casos. Sólo el 25% de todos los pacientes que sufren claudicación intermitente empeorarán de forma progresiva, y un 5% precisarán una intervención y un únicamente el 2% de los claudicantes precisarán una amputación importante.
Clínica
Clásicamente se conoce a esta enfermedad como la enfermedad del escaparate, pues su manifestación más frecuente, y conocida es la claudicación intermitente de miembros inferiores, que obliga al paciente a detenerse durante la marcha de forma repetida a una distancia más o menos fija porque le alivia el dolor. La progresión clínica puede hacer que no solo aparezca el dolor muscular en las piernas al caminar, sino que debido a un mayor deterioro de la circulación que le llega a las piernas, pueden doler en reposo, en la cama o sentado, e incluso aparecer heridas y ulceras en los pies que no cicatrizan. Estas dos últimas situaciones constituyen un estadio clínico grave conocido como isquemia crítica, que coloca a la pierna en riesgo de perdida.
La
clasificación tradicional y más extendida de esta enfermedad es la Clasificación de Fontaine, que se
realiza en base a la severidad del grado de isquemia y a las manifestaciones
clínicas:
· Grado I: enfermedad Asintomática: el paciente puede ser diagnosticado en una exploración rutinaria pero aún no se producen manifestaciones clínicas.
· Grado II: Claudicación intermitente. Se caracteriza por la aparición de dolor en los grupos musculares, generalmente en la zona gemelar, en relación con la marcha, cediendo tras un periodo variable de descanso.
· Grado III: Dolor de reposo. Aparece dolor de la extremidad sin la realización de ejercicio, de forma más acusada durante el reposo nocturno al elevar la extremidad.
· Grado IV: Gangrena. El paciente presenta lesiones o ulceraciones, que pueden ser muy dolorosas y sin adecuada cicatrización.
· Grado I: enfermedad Asintomática: el paciente puede ser diagnosticado en una exploración rutinaria pero aún no se producen manifestaciones clínicas.
· Grado II: Claudicación intermitente. Se caracteriza por la aparición de dolor en los grupos musculares, generalmente en la zona gemelar, en relación con la marcha, cediendo tras un periodo variable de descanso.
· Grado III: Dolor de reposo. Aparece dolor de la extremidad sin la realización de ejercicio, de forma más acusada durante el reposo nocturno al elevar la extremidad.
· Grado IV: Gangrena. El paciente presenta lesiones o ulceraciones, que pueden ser muy dolorosas y sin adecuada cicatrización.
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Factores de riesgo:
a. Género: esta patología es más frecuente en varones, si bien en los grupos de mayor edad la diferencia tiende a equilibrarse.
b. Edad: es el principal marcador de riesgo, con un incremento claro a partir de los 70 años.
c. Diabetes: aunque hay datos discordantes, si existe relación entre la arteriopatía y la gravedad y duración de la diabetes
d. Tabaquismo: la gravedad de la enfermedad se relaciona de forma directa con en número de cigarrillos consumidos, de tal manera, que los fumadores más severos presentarán formas más avanzadas y graves de arteriopatía. El cese de este hábito se relaciona con una disminución de la frecuencia de esta enfermedad.
e. Hipertensión arterial: su influencia es menor que en el caso de la diabetes o el tabaquismo y existen datos contradictorios sobre su verdadera relación
f. Dislipemia: tiene una relación clara con la aparición de arteriopatía, fundamentalmente la relación entre colesterol total y HDL.
g. Insuficiencia renal crónica: los pacientes afectos de esta patología tiene mayor frecuencia de arteriopatía periférica.
h. Otros: hiperhomocisteinemia, marcadores inflamatorios, etc.
a. Género: esta patología es más frecuente en varones, si bien en los grupos de mayor edad la diferencia tiende a equilibrarse.
b. Edad: es el principal marcador de riesgo, con un incremento claro a partir de los 70 años.
c. Diabetes: aunque hay datos discordantes, si existe relación entre la arteriopatía y la gravedad y duración de la diabetes
d. Tabaquismo: la gravedad de la enfermedad se relaciona de forma directa con en número de cigarrillos consumidos, de tal manera, que los fumadores más severos presentarán formas más avanzadas y graves de arteriopatía. El cese de este hábito se relaciona con una disminución de la frecuencia de esta enfermedad.
e. Hipertensión arterial: su influencia es menor que en el caso de la diabetes o el tabaquismo y existen datos contradictorios sobre su verdadera relación
f. Dislipemia: tiene una relación clara con la aparición de arteriopatía, fundamentalmente la relación entre colesterol total y HDL.
g. Insuficiencia renal crónica: los pacientes afectos de esta patología tiene mayor frecuencia de arteriopatía periférica.
h. Otros: hiperhomocisteinemia, marcadores inflamatorios, etc.
Diagnóstico
1. Historia clínica: se caracterizará la clínica del paciente, localización, evolución, etc
2. Exploración física: básicamente mediante la palpación de pulsos periféricos, presencia de signos de arteriopatía o aparición de úlceras o lesiones tróficas.
3. Indice tobillo-brazo: se realiza mediante la comparación de la tensión sistólica de los miembros inferiores respecto a los superiores. No solo tiene importancia para valorar el grado de arteriopatía, sino que tiene valor pronóstico para la extremidad y además es un marcador de riesgo cardio-vascular, pues se relaciona con la futura aparición de clínica cardiaca o cerebral.
4. Claudicometría: se realiza un ITB tras ejercicio en cinta rodante. Permite homogeneizar el grado de afectación clínica del paciente así como la evolución en el tiempo
1. Historia clínica: se caracterizará la clínica del paciente, localización, evolución, etc
2. Exploración física: básicamente mediante la palpación de pulsos periféricos, presencia de signos de arteriopatía o aparición de úlceras o lesiones tróficas.
3. Indice tobillo-brazo: se realiza mediante la comparación de la tensión sistólica de los miembros inferiores respecto a los superiores. No solo tiene importancia para valorar el grado de arteriopatía, sino que tiene valor pronóstico para la extremidad y además es un marcador de riesgo cardio-vascular, pues se relaciona con la futura aparición de clínica cardiaca o cerebral.
4. Claudicometría: se realiza un ITB tras ejercicio en cinta rodante. Permite homogeneizar el grado de afectación clínica del paciente así como la evolución en el tiempo
5. Eco-doppler:
es la principal prueba no invasiva utilizada en la actualidad. Permite una
adecuada localización anatómica de las lesiones arteriales, así como la
gradación de posibles estenosis y seguimiento evolutivo
6. Estudios de imagen vascular: generalmente reservados a grados avanzados de la
enfermedad, en los que sea preciso un tratamiento invasivo, ya sea quirúrgico o
endovascular
a.
Angio-RMN: su principal ventaja radica en
la no invasividad, la no utilización de radiación ionizante y en el tipo de contraste empleado. Se
consiguen estudios de imagen muy detallados desde el punto de vista vascular.
Como principales limitaciones se encuentra la claustrofobia del paciente, la
presencia de implantes o materiales metálicos y la presencia de insuficiencia
renal.
b.
Angio-TC. De características e
indicaciones similares a la Angio-RMN pero con la limitación del contraste
yodado que emplea, potencialmente alergénico, y con repercusión en la función
renal en determinados casos.
c.
Angiografía: prueba oro durante mucho tiempo,
hoy se utiliza con menos frecuencia en el diagnóstico y más durante los
procedimientos terapéuticos dada su invasividad.
Tratamiento
1. Médico
El tratamiento médico tiene dos finalidades principales
La primera es la prevención cardiovascular, pues la arteriopatía periférica, es un marcador de arterioesclerosis sistémica, con aumento de mortalidad y morbilidad cardiaca y cerebral.
La segunda finalidad es la mejoría de la sintomatología del paciente en relación con la limitación que ocasiona su claudicación.
a. La dieta presenta un factor primordial, pues es la base para un adecuado control de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia y el sobrepeso.
b. El ejercicio físico regular se asocia con una mejoría tanto clínica en relación con la extremidad, como una disminución del riesgo cardiovascular.
c. Prohibición absoluta del tabaco. El tabaco no solo es un factor clave en el riesgo cardiovascular general, sino que además es un factor de progresión de la arteriopatía periférica, con aumento de las tasas de amputación de la extremidad. También juega un papel importante en el fracaso de los tratamientos quirúrgicos que pueden precisar los pacientes con enfermedad más avanzada, por lo que su abandono es fundamental en todos los pacientes que presentan esta patología
d. El adecuado control de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipemia son fundamentales.
i. La tensión arterial debe controlarse en rango <130/80
ii. El control glucémico debe ser mantener una HbA1c<7%.
iii. En los pacientes con hiperlipemia el objetivo será un LDL<100 ( <70 si es posible)
e. Tratamiento farmacológico:
i. Antiagregantes: se ha demostrado su utilidad al reducir la morbimortalidad cardiovascular.
ii. Estatinas: independientemente de las cifras de colesterol, se recomienda su utilización fundamentalmente por su efecto adicional en la reducción de eventos cardiovasculares y estabilización de la placa de ateroma. Además según algunos estudios pueden aumentar la distancia de claudicación.
iii. Pentoxifilina: según algunos datos publicados presenta un efecto sobre la distancia de claudicación, si bien los resultados son contradictorios con otros estudios.
iv. Cilostazol: se trata de una medicación más moderna que presenta de forma clara según las publicaciones una mejoría de la claudiación intermitente. Sin embargo sus efectos secundarios han llevado a una utilización más selectiva en determinados pacientes y bajo control por un especialista en angiología y cirugía vasular.
1. Médico
El tratamiento médico tiene dos finalidades principales
La primera es la prevención cardiovascular, pues la arteriopatía periférica, es un marcador de arterioesclerosis sistémica, con aumento de mortalidad y morbilidad cardiaca y cerebral.
La segunda finalidad es la mejoría de la sintomatología del paciente en relación con la limitación que ocasiona su claudicación.
a. La dieta presenta un factor primordial, pues es la base para un adecuado control de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia y el sobrepeso.
b. El ejercicio físico regular se asocia con una mejoría tanto clínica en relación con la extremidad, como una disminución del riesgo cardiovascular.
c. Prohibición absoluta del tabaco. El tabaco no solo es un factor clave en el riesgo cardiovascular general, sino que además es un factor de progresión de la arteriopatía periférica, con aumento de las tasas de amputación de la extremidad. También juega un papel importante en el fracaso de los tratamientos quirúrgicos que pueden precisar los pacientes con enfermedad más avanzada, por lo que su abandono es fundamental en todos los pacientes que presentan esta patología
d. El adecuado control de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipemia son fundamentales.
i. La tensión arterial debe controlarse en rango <130/80
ii. El control glucémico debe ser mantener una HbA1c<7%.
iii. En los pacientes con hiperlipemia el objetivo será un LDL<100 ( <70 si es posible)
e. Tratamiento farmacológico:
i. Antiagregantes: se ha demostrado su utilidad al reducir la morbimortalidad cardiovascular.
ii. Estatinas: independientemente de las cifras de colesterol, se recomienda su utilización fundamentalmente por su efecto adicional en la reducción de eventos cardiovasculares y estabilización de la placa de ateroma. Además según algunos estudios pueden aumentar la distancia de claudicación.
iii. Pentoxifilina: según algunos datos publicados presenta un efecto sobre la distancia de claudicación, si bien los resultados son contradictorios con otros estudios.
iv. Cilostazol: se trata de una medicación más moderna que presenta de forma clara según las publicaciones una mejoría de la claudiación intermitente. Sin embargo sus efectos secundarios han llevado a una utilización más selectiva en determinados pacientes y bajo control por un especialista en angiología y cirugía vasular.
2. Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico consiste en varias modalidades, pero siendo las más empleadas las de derivación de flujo sanguíneo mediante cirugía de by-pass. Para esta derivación se puede emplear material sintético (prótesis) o autólogo ( venas del propio paciente). En algunos casos, bien por el estado inicial de la extremidad, o por una progresión de la enfermedad, los pacientes pueden precisar una amputación menor o mayor de la extremidad
El riesgo derivado de estas intervenciones junto con los datos publicados sobre sus resultados hacen que las indicaciones para estas técnicas sean restringidas.
i. En general, no se recomiendan en pacientes con arteriopatía de grado II (claudicación intermitente). Solo en caso de no respuesta a tratamiento médico, en pacientes jóvenes y con una clara invalidación para sus actividades cotidianas. También se debe considerar la anatomía de la enfermedad y el material a emplear en estos casos
ii. Los pacientes con arteriopatía grado III (dolor de reposo) siempre deben ser valorados para una posible revascularización, y en función de su estado general, enfermedades asociadas, edad y pronóstico esperado de la intervención prevista, tomar una decisión individualizada
iii. Los pacientes con arteriopatía grado IV (lesiones tróficas) siempre deben ser valorados para una posible revascularización, y en función de su estado general, enfermedades asociadas, edad y pronóstico esperado de la intervención prevista, tomar una decisión individualizada. También deberá en estos casos considerarse la posible viabilidad de la extremidad en función de la extensión de las lesiones presentes.
La angioplastia/stent de las lesiones en la arteriopatía periférica
constituye la otra modalidad. Es una alternativa más moderna y menos invasiva
para el tratamiento de esta patología. Sin embargo los resultados a largo plazo
presentan unos resultados variables y controvertidos según a que territorio
arterial afecte la patología por lo que las indicaciones difieren en los
diferentes territorios.
Como norma general se aceptan las mismas indicaciones que hemos reseñado para el tratamiento quirúrgico, esto es, grado II en casos puntuales, y en grados III y IV, pero también es importante considerar la anatomía de las lesiones que como hemos dicho es un factor muy importante en los resultados previstos del tratamiento.
Anderson JL, et al. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Apr 2;127(13):1425-43.
Como norma general se aceptan las mismas indicaciones que hemos reseñado para el tratamiento quirúrgico, esto es, grado II en casos puntuales, y en grados III y IV, pero también es importante considerar la anatomía de las lesiones que como hemos dicho es un factor muy importante en los resultados previstos del tratamiento.
Anderson JL, et al. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Apr 2;127(13):1425-43.