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La arteria aorta es la arteria principal del cuerpo, sale del corazón, pasa por el torax y en el abdomen se divide en 2 arterias para dar “riego” fundamentalmente a las piernas. Tanto en el tórax como en el abdomen, da unas ramas que irrigan a diversos órganos. Esta “cañería”, cuya misión fundamental es llevar y distribuir la sangre oxigenada a los distintos tejidos u órganos, puede padecer una enfermedad que afecta a la consistencia de su pared, que se llama aneurisma.
La localización más frecuente es a nivel del abdomen, por lo que se denomina, Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA).
Debido a una debilidad segmentaria de la pared de la aorta, ésta se
dilata, adquiriendo en una parte de su trayecto un aspecto de “globo”.
El diámetro normal de esta “cañería” a nivel abdominal suele rondar
entre los 1,2 –2 cm, por lo que definimos aneurisma de aorta abdominal
cuando éste diámetro es de 3 cm o mayor.
Generalmente, ésta enfermedad no da síntomas, alcanzando dimensiones importantes sin que el paciente note molestia alguna, y frecuentemente se diagnostica porque se ha realizado una ecografía o TAC por otro motivo. Lamentablemente, cuando da síntomas, es debido a la rotura del aneurisma y constituye una situación muy grave con una alta mortalidad. De ahí que se han desarrollado varios programas de screening de la población general, es decir, estudiar a todos los pacientes de un intervalo de edad con el objeto de identificar la mayor parte de los pacientes que puedan tener un aneurisma de aorta abdominal antes de que se rompa. Estos programas de screening poblacional en hombres mayores en zonas donde la prevalencia del aneurisma de aorta abdominal sea del 4% o mayor, reduce la mortalidad relacionada con esta patología al menos a la mitad dentro de los 4 años que se realizó el screening, principalmente reduciendo la incidencia de la rotura del aneurisma.
En España no contamos con un plan de screening nacional de momento, pero teniendo en cuenta los programas internacionales, podríamos decir que el programa de screening del aneurisma de aorta abdominal es costo efectivo, es decir, es útil gastarse el dinero por los resultados que podemos obtener, en:
a- hombres mayores de 65 años, sobretodo fumadores.
b- hombres mayores de 45 años y mujeres mayores de 65 años que tienen algún familiar, padre, hermano o hijo, que se ha diagnosticado de padecer ésta patología.
c- A considerar en paciente con arteriosclerosis oclusiva periférica y mujeres mayores fumadoras.
No se conoce con exactitud la causa por lo que la pared de la arteria se dilata, pero existen varias teorías. Una de las más defendidas, es que existe un aumento de la actividad de las metaloproteinasas de la matriz en la pared de los aneurismas aórticos (MMP-), haciendola predisponente para la dilatación.
Además asociado a su formación existen unos factores de riesgo que son:
Fumar: es un factor muy importante asociado a su formación, y está relacionado tanto con la cantidad de cigarrillos como la duración en años del hábito tabáquico.
Edad: esta patología está relacionada con el envejecimiento, por lo que su presentación antes de los 60 años es muy rara, salvo en algunos tipos muy poco frecuentes de aneurismas.
Género: es mucho más frecuente en el hombre que en la mujer.
Historia Familiar: familiares de primer orden, sobretodo en el hombre.
Otros factores identificados pero con resultados inconsistentes en algunas ocasiones son: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriosclerosis, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, talla elevada, otros aneurismas en otra localización.
En España no contamos con un plan de screening nacional de momento, pero teniendo en cuenta los programas internacionales, podríamos decir que el programa de screening del aneurisma de aorta abdominal es costo efectivo, es decir, es útil gastarse el dinero por los resultados que podemos obtener, en:
a- hombres mayores de 65 años, sobretodo fumadores.
b- hombres mayores de 45 años y mujeres mayores de 65 años que tienen algún familiar, padre, hermano o hijo, que se ha diagnosticado de padecer ésta patología.
c- A considerar en paciente con arteriosclerosis oclusiva periférica y mujeres mayores fumadoras.
No se conoce con exactitud la causa por lo que la pared de la arteria se dilata, pero existen varias teorías. Una de las más defendidas, es que existe un aumento de la actividad de las metaloproteinasas de la matriz en la pared de los aneurismas aórticos (MMP-), haciendola predisponente para la dilatación.
Además asociado a su formación existen unos factores de riesgo que son:
Fumar: es un factor muy importante asociado a su formación, y está relacionado tanto con la cantidad de cigarrillos como la duración en años del hábito tabáquico.
Edad: esta patología está relacionada con el envejecimiento, por lo que su presentación antes de los 60 años es muy rara, salvo en algunos tipos muy poco frecuentes de aneurismas.
Género: es mucho más frecuente en el hombre que en la mujer.
Historia Familiar: familiares de primer orden, sobretodo en el hombre.
Otros factores identificados pero con resultados inconsistentes en algunas ocasiones son: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriosclerosis, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, talla elevada, otros aneurismas en otra localización.
El
diagnóstico se realiza generalmente
de forma casual, cuando el paciente es sometido a algún tipo de estudio de
imagen abdominal por otras patologías.
Según el diámetro de la aorta dilatada, el riesgo de rotura varía. En
línea general podríamos decir que en el hombre hasta que el diámetro de la
aorta sea inferior a 5,5 cm se
realiza controles periódicos mediante
ecográfia o TAC, mientras que superado
éste diámetro, se incrementa sustancialmente el riesgo de rotura, por lo
que se debe valorar la posibilidad de una reparación
quirúrgica. La decisión de recomendar o no la cirugía estaría determinada
fundamentalmente por ese riesgo de rotura en función del diámetro de la aorta,
por un lado, y por el riesgo quirúrgico del propio paciente por otro, basado en
su edad y enfermedades que padezca. Si el riesgo quirúrgico del paciente es
inferior al riesgo de rotura del aneurisma se recomienda su reparación.
Una vez que se identifica a un paciente como portador de un aneurisma de aorta abdominal se debe realizar un seguimiento del mismo hasta que alcance el tamaño en el que se recomienda su tratamiento quirúrgico. Si bien no hay una guía única o un criterio único para este seguimiento, basado en las existentes se propone generalmente un seguimiento del tipo:
Una vez que se identifica a un paciente como portador de un aneurisma de aorta abdominal se debe realizar un seguimiento del mismo hasta que alcance el tamaño en el que se recomienda su tratamiento quirúrgico. Si bien no hay una guía única o un criterio único para este seguimiento, basado en las existentes se propone generalmente un seguimiento del tipo:
- Aneurismas 3-4 cm: se recomienda ecografía abdominal de seguimiento cada 12-24 meses
- Aneurismas 4-4.5 cm: se recomienda ecografía abdominal de seguimiento cada 6 meses
- Aneurismas 4.5 cm: se recomienda TC de confirmación, y si es concordante, ecografía abdominal de seguimiento cada 6 meses.
- Es imprescindible la realización de un nuevo estudio mediante Angio-Tc si el aneurisma ha llegado al rango quirúrgico para la adecuada planificación del tratamiento a realizar
El
tratamiento médico del aneurisma de
aorta abdominal mientras no se recomiende la cirugía en función del control
ecográfico, consiste en una prohibición
absoluta del tabaco, ya que está, no sólo asociado al incremento del tamaño
del aneurisma como asi también, del riesgo de su rotura. El padecer un
aneurisma de aorta abdominal es un factor de riesgo de evento cardiovascular,
por lo que también se recomienda una pauta de antiagregante y de estatinas, y buen control de la tensión arterial.
La recomendación quirúrgica de reparación, recomendadas por nuestra unidad, basados en los estudios actuales son:
a- pacientes varones con aneurisma de aorta abdominal de diámetro mayor a 5,5 cm, asintomático, con riesgo quirúrgico aceptable y en los que sea esperable una supervivencia mínima de 3-5 años
b- pacientes mujeres con aneurisma de aorta abdominal mayor a 5,2 cm, asintomático, con riesgo quirúrgico aceptable y en los que sea esperable una supervivencia de 3-5 años
c- pacientes con aneurisma sintomático o rotos, independientemente del diámetro y que estén en condiciones de soportar la intervención urgente.
Disponemos en la actualidad de dos técnicas para la reparación del aneurisma de aorta abdominal: cirugía abierta y la cirugía endovascular.
La cirugía abierta, consiste en acceder quirúrgicamente, y de forma directa al aneurisma mediante una incisión amplia del abdomen, y reemplazar la zona dilatada de la aorta por una prótesis de material sintético (dacron o PTFE) que se sutura en sus extremos a zonas de la aorta no dilatadas. Es una cirugía agresiva, con potenciales complicaciones graves, sobretodo en pacientes añosos o con enfermedades asociadas, pero con resultados conocidos a largo plazo, ya que constituiría la cirugía clásica.
La recomendación quirúrgica de reparación, recomendadas por nuestra unidad, basados en los estudios actuales son:
a- pacientes varones con aneurisma de aorta abdominal de diámetro mayor a 5,5 cm, asintomático, con riesgo quirúrgico aceptable y en los que sea esperable una supervivencia mínima de 3-5 años
b- pacientes mujeres con aneurisma de aorta abdominal mayor a 5,2 cm, asintomático, con riesgo quirúrgico aceptable y en los que sea esperable una supervivencia de 3-5 años
c- pacientes con aneurisma sintomático o rotos, independientemente del diámetro y que estén en condiciones de soportar la intervención urgente.
Disponemos en la actualidad de dos técnicas para la reparación del aneurisma de aorta abdominal: cirugía abierta y la cirugía endovascular.
La cirugía abierta, consiste en acceder quirúrgicamente, y de forma directa al aneurisma mediante una incisión amplia del abdomen, y reemplazar la zona dilatada de la aorta por una prótesis de material sintético (dacron o PTFE) que se sutura en sus extremos a zonas de la aorta no dilatadas. Es una cirugía agresiva, con potenciales complicaciones graves, sobretodo en pacientes añosos o con enfermedades asociadas, pero con resultados conocidos a largo plazo, ya que constituiría la cirugía clásica.
Mas
moderna, la cirugía endovascular,
surgío con el objetivo de disminuir el riesgo quirúrgico de la cirugía abierta.
Consiste en un acceso mas limitado a
través de las ingles, mediante la introducción desde las arterias femorales,
y por dentro de las mismas, de una
endoprótesis, que se llevara hasta la localización del aneurisma mediante
control radiológico, y una vez, desplegado
en su sitio, “aisla” de la
circulación, y por lo tanto, de la presión arterial, la aorta dilatada o
aneurisma.
Al ser menos agresivo, se recomienda más en pacientes añosos y con
enfermedades asociadas, sobretodo cuando existen problemas de corazón y pulmón,
y mientras la anatomía del aneurisma sea
adecuada para ésta técnica. Las desventajas son, la necesidad de utilizar
contraste durante la intervención, con el posible daño renal asociado, y la
necesidad de controles periódicos frecuentes tras la cirugía (ecografía o TAC),
con el objeto de observar el comportamiento de la endoprótesis por dentro del
aneurisma y que por ello, presenta la posible necesidad de reintervenciones,
generalmente de carácter menor para mantener la funcionalidad de la endoprótesis.
Moll F. et al. Management of Abdominal Aortic Aneurysms clinical practice guidelines of the european society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41. S1-S58.
Moll F. et al. Management of Abdominal Aortic Aneurysms clinical practice guidelines of the european society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41. S1-S58.