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TROMBOSIS VENOSA |
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
La trombosis venosa profunda (TVP) se define como la ocupación de la luz de las venas del sistema venoso profundo por material trombótico (coagulo) , ocasionando una alteración del drenaje venoso (retorno venoso) de las piernas o del los brazos, y además con la posibilidad de migración de dicho trombo hacia los pulmones, lo que constituye la embolia pulmonar (TEP). En conjunto estas dos entidades se conoce como enfermedad tromboembolica venosa (ETEV) y son una de las patologías cardiovasculares más frecuentes, y sin un diagnóstico y tratamiento adecuados conllevan a una elevada mortalidad.
Entre los muchos factores de riesgo, los más comunes son
- Edad: la frecuencia de trombosis venosa profunda se eleva con la edad, especialmente a partir de los 55 años.
- Inmovilización de la extremidad. Cualquier causa de inmovilización, ya sea por patología general con encamamiento, o una lesión de la extremidad, es un factor de riesgo para la producción de esta enfermedad.
- Cirugía reciente. Los pacientes sometidos a intervención, especialmente algunos tipos, tiene una elevada probabilidad de sufrir trombosis venosa profunda sino reciben una adecuada prevención.
- Procesos tumorales. Los pacientes con tumores activos, bien por el propio tumor, o por los tratamientos que reciben, presentan un riesgo elevado de desarrollar esta patología.
- Las alteraciones de la coagulación, generalmente de tipo congénito, frecuentemente ocasionan un riesgo de sufrir eventos trombóticos a diferentes niveles.
El diagnóstico de la TVP debe ser considerado una urgencia evitando así toda posible demora por las implicaciones clínicas que se pueden derivar de un retraso en el inicio del tratamiento adecuado.
Clínicamente se caracteriza por un aumento repentino del tamaño de la pierna (edema), acompañada de dolor y de un tinte azulado de la misma (cianosis).
El dolor suele afectar a la zona gemelar que se encuentra endurecida, si bien según la localización de la trombosis venosa profunda también puede existir afectación más proximal a nivel del muslo. Una característica importante de este edema (aumento del tamaño) es que no suele aliviarse con el reposo nocturno o la elevación de la extremidad, a diferencia de otros tipos de edema.
El diagnóstico de esta patología se basa en primera instancia en unos criterios clínicos que determinarán el grado de sospecha clínica (baja, media y alta) – Criterios de Wells:
- Cáncer activo (terapia iniciada en los 6 meses precedentes o paliativa): 1 punto.
- Parálisis, paresia o reciente inmovilización de un miembro inferior: 1 punto.
- Reciente inmovilización más de tres días o cirugía mayor en 4 semanas:1 punto.
- Dolor localizado en todo el tramo del sistema venoso profundo:1 punto.
- Edema del todo el miembro: 1 punto.
- Hinchazón pantorrilla mayor a 3 cm de contralateral; 10 cm bajo tuberosidad tibial: 1 punto.
- Edema caracterizable (más acentuado en miembro sintomático): 1 punto.
- Circulación colateral superficial (no varices):1 punto.
- Diagnóstico alternativo (tan verosímil como el de TVP): - 2 puntos.
En segundo lugar, disponemos de un criterio analítico en sangre, el Dímero-D, que presenta una utilidad fundamentalmente a la hora de descartar esta posible TVP si su nivel es normal y el nivel de sospecha clínica no es alto. Sin embargo, un valor positivo de esta determinación no significa un diagnóstico de trombosis venosa profunda, pues se eleva en múltiples procesos y patologías.
Para confirmar
o descartar de forma definitiva en muchos casos debemos realizar un estudio
de imagen, que en la actualidad es fundamentalmente la Ecografia doppler.
Mediante la realización de esta prueba podemos determinar una serie de signos
directos e indirectos para llegar a un diagnóstico claro.
En casos particulares, muy poco frecuentes hoy en día puede ser necesario recurrir a otros estudios de imagen como puede ser una flebo-RMN o una flebografía ascendente o Angiotac.
El tratamiento preventivo de la trombosis venosa profunda es muy importante para disminuir la incidencia de esta patología y para ello es fundamental realizar una adecuada valoración de los pacientes en riesgo de sufrirla. De acuerdo a las guías internacionales se realizará la prevención mediante la administración de heparina subcutánea (HBPM) a los pacientes que tengan indicación, de manera que se reduzca la morbimortalidad derivada de la trombosis venosa profunda.
Esta prevención es especialmente importante en los pacientes con inmovilización de origen traumatológico de las extremidades, o en postoperatorios de determinados tipos de cirugía, así como en pacientes encamados por patologías crónicas.
El tratamiento médico de la enfermedad una vez diagnosticada, consiste en la anticoagulación inmediata del paciente en una fase aguda mediante heparina subcutánea ajustada al peso (HBPM), y mediante anticoagulantes orales en una fase crónica (anticoagulación a largo plazo).
Este tratamiento tiene tres finalidades principales.
La primera es la prevención de la progresión de la trombosis venosa profunda hacia segmentos proximales y a una eventual embolia pulmonar.
La segunda finalidad es prevenir la aparición de un síndrome postrombótico, que es una secuela tras la trombosis venosa profunda en la extremidad, consistente en una alteración del drenaje venoso de tipo crónico, que ocasionará un edema a largo plazo de la extremidad y que puede ocasionar una afectación de la calidad de vida e incluso la aparición de ulceraciones en la pantorrilla a largo plazo
La tercera finalidad es la prevención de la recurrencia de trombosis venosa profunda (que vuelva a repetirse), que presenta una frecuencia elevada, especialmente si el tratamiento no es el adecuado, con las consiguientes complicaciones que se pueden derivar de un nuevo proceso trombótico.
El tratamiento se realizara de forma predominante de forma ambulatoria o domiciliaria, con seguimiento y revisiones en consultas externas, requiriendo algunos casos puntuales el ingreso del paciente.
En casos particulares, muy poco frecuentes hoy en día puede ser necesario recurrir a otros estudios de imagen como puede ser una flebo-RMN o una flebografía ascendente o Angiotac.
El tratamiento preventivo de la trombosis venosa profunda es muy importante para disminuir la incidencia de esta patología y para ello es fundamental realizar una adecuada valoración de los pacientes en riesgo de sufrirla. De acuerdo a las guías internacionales se realizará la prevención mediante la administración de heparina subcutánea (HBPM) a los pacientes que tengan indicación, de manera que se reduzca la morbimortalidad derivada de la trombosis venosa profunda.
Esta prevención es especialmente importante en los pacientes con inmovilización de origen traumatológico de las extremidades, o en postoperatorios de determinados tipos de cirugía, así como en pacientes encamados por patologías crónicas.
El tratamiento médico de la enfermedad una vez diagnosticada, consiste en la anticoagulación inmediata del paciente en una fase aguda mediante heparina subcutánea ajustada al peso (HBPM), y mediante anticoagulantes orales en una fase crónica (anticoagulación a largo plazo).
Este tratamiento tiene tres finalidades principales.
La primera es la prevención de la progresión de la trombosis venosa profunda hacia segmentos proximales y a una eventual embolia pulmonar.
La segunda finalidad es prevenir la aparición de un síndrome postrombótico, que es una secuela tras la trombosis venosa profunda en la extremidad, consistente en una alteración del drenaje venoso de tipo crónico, que ocasionará un edema a largo plazo de la extremidad y que puede ocasionar una afectación de la calidad de vida e incluso la aparición de ulceraciones en la pantorrilla a largo plazo
La tercera finalidad es la prevención de la recurrencia de trombosis venosa profunda (que vuelva a repetirse), que presenta una frecuencia elevada, especialmente si el tratamiento no es el adecuado, con las consiguientes complicaciones que se pueden derivar de un nuevo proceso trombótico.
El tratamiento se realizara de forma predominante de forma ambulatoria o domiciliaria, con seguimiento y revisiones en consultas externas, requiriendo algunos casos puntuales el ingreso del paciente.
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL
La trombosis venosa superficial suele afectar a las piernas y sobretodo a los pacientes con varices. Está asociada a insuficiencia venosa crónica (varices), trombofilia, embarazo, tratamiento hormonal con estrógenos, obesidad, viajes prolongados, tumores e historia previa de trombosis venosa profunda.
Clásicamente se caracteriza por un cordón indurado y doloroso en el trayecto de una vena superficial, acompañado de pigmentación ocre en la piel en la zona y con un ligero aumento de la temperatura. El 75% de las trombosis venosas superficiales se produce en una vena varicosa, constituyendo una varicotrombosis.
El diagnóstico en muchas ocasiones es evidente teniendo en cuenta su clínica cuando la presentación es clásica con todos sus síntomas y signos, no obstante, el diagnóstico de confirmación es mediante ecografia doppler
La guía
CHEST, recomienda el tratamiento
anticoagulante con HBPM o fondaparinux en aquellos casos de trombosis venosas superficiales mayores de 5
cm. La compresión con medias elásticas mejora el dolor, aunque en ocasiones el
paciente no la tolera. El reposo absoluto no es recomendable porque puede
extender la trombosis. Se recomienda deambulación y evitar permanecer de pie o
con las piernas colgando. Si existe mucho dolor se puede asociar algún tipo de
pomada o solución para reducir la inflamación.
Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, Svensson PJ, Veenstra DL, Crowther M, Guyatt GH; American College of Chest Physicians. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-84S.
Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, Svensson PJ, Veenstra DL, Crowther M, Guyatt GH; American College of Chest Physicians. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-84S.